Gestión de utilización

Nivano Physicians ofrece servicios de gestión de autorización/utilización proporcionados por profesionales de la salud. Nuestros profesionales están capacitados en las políticas y procedimientos del plan de salud, así como en los requisitos de las agencias reguladoras aplicables.

Estas pautas se aplican cuando se necesita una autorización previa para un servicio médico. La determinación de la autorización se basa en la revisión y evaluación de la información enviada por el médico solicitante y/u obtenida de la revisión de registros médicos existentes. La autorización de tratamiento y atención específica puede variar según la necesidad individual y los beneficios cubiertos por el plan de la persona. Estos criterios están disponibles bajo petición para un tratamiento específico. Puede comunicarse con el departamento de Administración de utilización de lunes a viernes de 8 am a 5 pm al 916.407.2000 oa nuestra línea gratuita al 844.889.2273. Luego, presione 2 para Autorizaciones.

El uso de incentivos para sus programas de gestión de utilización o determinaciones de cobertura está específicamente prohibido en los contratos de Nivano Physicians. Las bonificaciones o el pago de incentivos no se pueden utilizar de ninguna manera para influir en la decisión de un médico de retener, retrasar o denegar los servicios médicos necesarios. Los incentivos financieros utilizados para la gestión de la utilización no están vinculados ni se utilizan para fomentar decisiones que den como resultado una subutilización.

Nivano Physicians Medical Group cuenta con procesos para proporcionar acceso al personal para miembros y profesionales que buscan información sobre el proceso de Administración de utilización (UM) y la autorización de atención. El personal de Servicios para Miembros de Administración de Utilización está disponible al menos ocho horas al día durante el horario comercial normal para recibir comunicaciones entrantes sobre problemas de UM. Puede comunicarse con ellos al 844.889.2273. El personal de servicios para miembros está autorizado a aceptar llamadas por cobrar de miembros con respecto a asuntos de UM. El Departamento de UM tiene un buzón de voz para aceptar mensajes fuera del horario de atención. Las llamadas se devuelven el siguiente día hábil durante la semana. Los mensajes del domingo se devuelven el lunes por la mañana.

Formulario de autorización previa de UM

Formulario SAR